Em indivíduos imunocompetentes da mesma faixa etária que os acometidos pela mononucleose infecciosa, convém considerar igualmente a possibilidade de infecções agudas por citomegalovírus (CMV) e por Toxoplasma gondii, que são capazes de produzir quadros clínicos indistinguíveis. Ambas têm, como marco, a linfadenopatia febril de curso agudo, podendo se associar, embora menos frequentemente, à faringite e à esplenomegalia. Na citomegalovirose, como se não bastasse, as alterações no hemograma revelam-se as mesmas dos casos em que o EBV figura como agente etiológico. Já na toxoplasmose, embora o relato de algum dado epidemiológico possa sugerir o diagnóstico, não é raro que esse vínculo se mantenha desconhecido. Portanto, também nessas duas infecções, a comprovação diagnóstica não prescinde de sorologia específica (veja tabela).

Parece EBV, mas pode ser CMV ou toxoplasmose

	CMV	Toxoplasmose
Sutis diferenças clínicas	• Evolução mais insidiosa • Sintomas menos intensos e mais prolongados • Menor repercussão no estado geral do paciente • Possibilidade de febre como sintoma isolado, o que também coloca a infecção entre os diferenciais de febre de origem indeterminada	• Presença de dado epidemiológico evidente, como ingestão de carne crua ou malpassada ou exposição a gatos • Baixa probabilidade de faringite • Linfonodos mais dolorosos à palpação
Diagnóstico definitivo	Presença de anticorpos IgG e IgM contra o vírus, os quais são habitualmente positivos quando o paciente procura o atendimento pela primeira vez	Presença de anticorpos IgG e IgM – muito embora os da classe IgM possam aparecer isoladamente por um período transitório, sendo, a seguir, acompanhados de IgG positiva

Não se esqueça do HIV

A infecção aguda pelo HIV pode também originar um quadro muito parecido com o da mononucleose infecciosa. Em 50-90% dos pacientes, a síndrome retroviral aguda ocorre entre uma e quatro semanas após a exposição ao vírus, manifestando-se por febre e linfadenopatia generalizada em mais de 90% dos casos, apesar de haver, com frequência, faringite, esplenomegalia e exantema maculopapular. No hemograma, é comum a linfopenia, mas podem surgir linfócitos atípicos. Como os anticorpos tornam-se detectáveis a partir de quatro semanas depois da aquisição da infecção, a sorologia nem sempre faz o diagnóstico. Antes disso, diante de suspeita consistente em paciente com história de exposição de risco, há indicação de realizar a PCR em tempo real no sangue – aliás, a única situação em que se recomenda o teste molecular para diagnosticar a infecção não congênita pelo HIV. O exame, porém, não dispensa a confirmação sorológica no momento oportuno, já que, dada sua alta sensibilidade, pode haver até 1% de falso-positivos.

As técnicas de biologia molecular habitualmente não são necessárias para o diagnóstico diferencial das linfadenopatias agudas febris descritas, servindo para outros momentos dessas infecções, mais precisamente nas doenças relacionadas à reativação de tais agentes em indivíduos imunossuprimidos, conforme mostra a tabela abaixo.

Particularmente em pacientes com suspeita de CMV reativado, a PCR quantitativa em tempo real tem elevada sensibilidade, razão pela qual vem sendo o método mais utilizado nesse cenário. Em relação à antigenemia PP65, a técnica é superior porque não sofre interferência da contagem de neutrófilos, mantendo-se altamente sensível, mesmo em neutropênicos.

Aplicação dos testes moleculares em imunossuprimidos

Às voltas com a toxoplasmose na gestação

Uma vez que, na infecção pelo T. gondii, a IgM específica pode persistir positiva por até dois anos após a doença aguda, não é raro se deparar com essa situação no pré-natal. Mas o teste de avidez de IgG permite esclarecer esses casos com segurança, visto que um índice de avidez inferior a 30% indica IgG de produção recente e, portanto, infecção primária ocorrida há menos de três meses. Diante da confirmação de doença materna adquirida durante a gestação, ou mesmo de sua alta probabilidade, entra em cena a PCR em tempo real no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical. A amniocentese por volta de 18 a 21 semanas gestacionais apresenta sensibilidade mais alta e é mais segura para o feto do que a cordocentese, de modo que está virtualmente recomendada para todos esses casos.