a+ Medicina Diagnóstica

O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a prevenção de fraturas. Embora os resultados da densitometria óssea apresentem boa correlação com o risco de fraturas, esse método demora a registrar mudanças na densidade mineral óssea (DMO) e pode não flagrar a má aderência dos pacientes à terapêutica. Sem contar que a ausência de aumento na DMO nem sempre significa falta de resposta à medicação.
Além disso, nem a densitometria nem os fatores clássicos de risco para a osteoporose estimam diretamente o grau de remodelação óssea, que, quando acentuado, está associado a formas mais graves da doença e a uma maior possibilidade de fraturas. Esse papel cabe mesmo aos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo, que permitem avaliar a natureza dinâmica da formação e da reabsorção óssea, possibilitando a monitorização da eficácia da terapêutica tão logo ela seja instituída – ou seja, em torno de dois a três meses. De uma maneira geral, usam-se o telopeptídeo C-terminal (CTx) para medir a resposta aos inibidores de reabsorção óssea e o propeptídeo do colágeno tipo 1 (P1NP) ou a fosfatase alcalina para as drogas que estimulam a formação dos ossos.


Acompanhamento da terapêutica
O intervalo dessas dosagens muda conforme o esquema de tratamento, devendo idealmente haver uma medida basal para posterior comparação. O tempo de resposta varia de acordo com a medicação utilizada. A estrogenioterapia diminui os valores tanto dos marcadores de formação quanto de reabsorção, os quais voltam aos níveis da pré-menopausa em três a seis meses de tratamento; os bisfosfonatos, por sua vez, reduzem particularmente os indicadores de reabsorção após seis semanas de sua introdução. Tal resposta permite ao médico-assistente uma intervenção precoce na conduta terapêutica, de modo a otimizar os resultados sem necessidade de esperar pelas alterações densitométricas, que ocorrem em longo prazo.

Existem também evidências clínicas da utilidade desses testes já na escolha terapêutica, segundo as quais as pacientes com metabolismo ósseo acelerado, que perdem osso mais rapidamente, se beneficiam mais do uso de estrogênios ou de drogas antirreabsortivas do que as mulheres com turnover normal ou reduzido.


Compare as características dos testes de formação e reabsorção óssea
Marcador

Tipo

Peculiaridades

P1NP

Formação

• Pouco influenciado pela ingesta alimentar
• Metabolizado pelo fígado, mas não afetado em disfunção renal

Fosfatase alcalina óssea

Formação

• Reatividade cruzada com a isoforma hepática em cerca de 15% dos casos
• Não influenciada por disfunção renal Osteocalcina

Osteocalcina

Formação

• Metabolizada pelos rins, razão pela qual seus níveis são afetados em disfunção renal
• Comparação dificultada pelo uso de diferentes ensaios para medir o peptídeo intacto ou seus fragmentos CTx

CTx

Reabsorção

• Dosado apenas no plasma
• Influenciado pelo ritmo circadiano, devendo ser colhido duas horas após o paciente ter acordado, pela manhã


Um retrato dos marcadores mais utilizados no acompanhamento da osteoporose
Fosfatase Alcalina
Presente no soro, a fosfatase alcalina resulta de enzimas produzidas predominantemente no osso e no fígado, mas também nos rins, no intestino e na placenta. A fração óssea se localiza na membrana plasmática dos osteoblastos, estando envolvida no processo de formação e de mineralização dos ossos. Os métodos específicos para a dosagem dessa fração têm sido empregados em todas as condições em que se quer avaliar a atividade osteoblástica, como na osteoporose e, principalmente, na investigação do efeito da terapêutica, com o objetivo de diminuir ou aumentar essa ação. Já a fosfatase alcalina total sérica não apresenta a especificidade desejada para ser usada como marcador de formação óssea, devido à presença das isoenzimas acima citadas.


a+ explica os efeitos da Osteocalcina na matriz óssea
Osteocalcina
Produzida exclusivamente pelos osteoblastos durante o processo de síntese da matriz óssea, a osteocalcina é a principal proteína não colágena presente no osso. A fração circulante representa pequena porcentagem daquela sintetizada, mas seus níveis séricos refletem adequadamente a atividade dos osteoblastos maduros, o que faz dela um marcador sérico de formação óssea. A elevação desses níveis indica atividade osteoblástica aumentada, enquanto a diminuição denota menor atividade. Como qualquer marcador dessa natureza, sua principal indicação reside no monitoramento de terapias voltadas para o controle do processo de remodelação óssea, a exemplo de algumas medicações para o tratamento da osteoporose. A interpretação da dosagem de osteocalcina deve levar em consideração uma série de fatores, desde a metodologia empregada até as condições de coleta, já que esse peptídeo é suscetível à proteólise. Para evitar sua degradação, portanto, a amostra precisa ser colhida e manipulada com cuidados especiais. Adicionalmente, os níveis desse marcador também observam ritmo circadiano, com valores decrescentes durante a manhã, que começam a subir lentamente à tarde e atingem o pico em torno de meia-noite. Uma observação adicional, e que comprova o fato de a osteocalcina mensurar atividade osteoblástica em estágio diferente da medida pela fosfatase alcalina óssea, é a baixa correlação entre as duas dosagens.


P1NP
O colágeno tipo 1, principal constituinte da matriz óssea, é inicialmente sintetizado como procolágeno tipo 1, que, após processamento e clivagem proteolítica, resulta em dois fragmentos: o P1NP e o propeptídeo carboxiterminal do procolágeno tipo 1 (P1CP). Ambos circulam na corrente sanguínea e funcionam como indicadores de formação óssea. Observam-se concentrações elevadas de P1NP em pessoas com o turnover ósseo aumentado, como na doença de Paget, na osteoporose pós-menopausa e em metástases ósseas. O nível de P1NP tende a cair durante a terapia com inibidores do turnover ósseo e a se elevar no tratamento com drogas anabólicas como a teriparatida (hormônio paratiroidiano), que aumenta a osteogênese. O teor do marcador é diretamente proporcional à quantidade de colágeno novo depositado durante a formação de osso.


CTx
Durante o metabolismo ósseo normal, a parcela madura do colágeno tipo 1 se degrada e, com isso, pequenos fragmentos passam para a corrente sanguínea e são excretados pelos rins. Em situações fisiológicas ou patológicas de reabsorção óssea aumentada – por exemplo, com o avanço da idade ou em decorrência da osteoporose –, o colágeno tipo 1 é degradado em proporções crescentes, aumentando o nível de fragmentos circulantes. O CTx demonstra especificamente a degradação do colágeno tipo 1 dominante no osso. Dessa forma, concentrações elevadas desse peptídeo são observadas em pessoas com reabsorção óssea aumentada. Os níveis séricos tendem a cair durante a terapia com agentes antirreabsortivos ósseos. Assim, recomenda-se a medida do CTx sérico para o monitoramento da eficácia da terapia antirreabsortiva óssea em casos de osteoporose ou de outras doenças osteometabólicas. Alterações decorrentes do tratamento podem ser verificadas em poucas semanas – idealmente, depois de 45 a 60 dias.